Category: медицина

Власти Японии одобрили проведение первых в мире клинических испытаний iPS-клеток

Оригинал взят у tokyo_hatsu в Власти Японии одобрили проведение первых в мире клинических испытаний iPS-клеток

Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии сегодня дало официальное разрешение на проведение в стране первых в мире клинических испытаний по пересадке человеку органов, выращенных из многофункциональных стволовых клеток /iPS-клеток/. Об этом сообщают местные СМИ.
Collapse )


photo: стопкадр NHK

Онкомаркеры / Tumor markers



Онкомаркеры — специфические вещества, которые обнаруживаются в крови и/или моче (также в тканях) онкологических больных.

Alfa fetoprotein (AFP) Альфа-фетопротеин – новообразования половых клеток germ cell tumor, новообразования печелочных клеток hepatocellular carcinoma

CA15-3 – рак молочных желез breast cancer

CA19-9 – в основном рак поджелудочной железы pancreatic cancer, также рак толстого кишечника colorectal cancer и другие типы рака желудка и кишечника gastrointestinal cancer.

CA-125 – в основном рак яичников ovarian cancer, но иногда маркер рака эндометрия матки и фаллопиевых труб endometrial cancer, fallopian tube cancer, рака дегких lung cancer, рака молочных желез breast cancer и рака желудочно-кишечного тракта gastrointestinal cancer. Содержвние маркера может повышаться при эндометриозе endometriosis.

Calretinin Калретинин - рак мезотелиальных оболочек (плевры и т.д.) mesothelioma, рак яичников или теститулов sex cord-gonadal stromal tumour, рак надпочечников adrenocortical carcinoma, синовиальная (суставная) саркома synovial sarcoma

Carcinoembryonic antigen (CEA) Карцино-эмбриональный антигенрак желудочно-кишечного тракта gastrointestinal cancer, рак шейки матки cervix cancer, рак легких lung cancer, рак яичников ovarian cancer, рак молочных желез breast cancer, рак мочеотводящих путей urinary tract cancer

CD34 – гемангиоперицитома / единичная фиброма hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor, смешанная (плеоморфная) опухоль жировой ткани pleomorphic lipoma, опухоль стомы желудочно-кишечного тракта gastrointestinal stromal tumor, выступающая (поверхностная) дермато-фибросаркома dermatofibrosarcoma protuberans

CD99 - Саркома Юинга (endothelial myeloma) Ewing sarcoma и первичная нейроэктодермаьная опухоль primitive neuroectodermal tumor,  гемангиоперицитома (саркома оболочек капиляров) / единичная фиброма hemangiopericytoma/solitary fibrous tumor, синовиальная (суставная) саркома synovial sarcoma, лимфома lymphoma, лейкемия leukemia, рак яичников или теститулов sex cord-gonadal stromal tumour

CD117 -опухоль стомы желудочно-кишечного тракта gastrointestinal stromal tumor, мастоцитоз (увеличение содержания тучных клеток) mastocytosis, рак тестикулов seminoma

Chromogranin Хромогранин (гранин) – нейро-эндокринные опухли neuroendocrine tumor

Cytokeratin Цитокератины – различные типы карцином carcinoma, некоторые типы сарком sarcoma

Desmin Десмин – саркома гладких мышц smooth muscle sarcoma, саркома скелетной мускулатуры skeletal muscle sarcoma, саркома стромы эндометрия endometrial stromal sarcoma

Epithelial membrane protein (EMA) Эпителиальный мембранный белок – разные типы карцином carcinoma, менингиом meningioma, и некоторые типы сарком sarcoma

Factor VIII, CD31 FL1саркомы сосудов vascular sarcoma

Glial fibrillary acidic protein (GFAP) Глиальный фибриллярный белок -  глиома glioma (astrocytoma, ependymoma)

Gross cystic disease fluid protein (GCDFP-15) Белок жидкости макроскопического поликистоза рак молочной железы breast cancer, рак яичников ovarian cancer, рак слюнных желез salivary gland cancer

HMB-45 – меланома melanoma, опухоли периваскулярных эпителиальных клеток PEComa (например ангиомиолипома angiomyolipoma), рак клеток-родоначальников (щитовидной железы) clear cell carcinoma, рак надпочечников adrenocortical carcinoma

Human chorionic gonadotropin (hCG) Человеческий хориогонадотропин – опухоль плацентраной природы gestational trophoblastic disease, опухоль из половых клеток germ cell tumor, карцинома carcinoma

Immunoglobulin Иммуноглобулин -  лимфома lymphoma, лейкемия leukemia

Inhibin Ингибин - рак яичников или тестикулов sex cord-gonadal stromal tumour, рак надпочечников adrenocortical carcinoma, гемангиобластома (опухоль сосудов в органах ЦНС) hemangioblastoma

Keratin Кератин (различные типы) - карцинома carcinoma, некоторые виды саркомы sarcoma

PTPRC (CD45) – лимфома lymphoma, лейкемия leukemia, гистоцитарная опухоль histiocytic tumor

Lymphocyte marker Маркер лимфоцитов (различные типы) – лимфома lymphoma, лейкемия leukemia

MART-1 (Melan-A) – меланома melanoma, стероид-образующие опухоли (рак надпочечников adrenocortical carcinoma, опухоль гонад (яичники, тестикулы) gonadal tumor

Myo D1 – рабдиосаркома (саркома скелетной мышцы) rhabdomyosarcoma, small, round, blue cell tumour (SRBCT)

Muscle-specific actin (MSA) Мускуло-специфический актин – миосаркомы myosarcoma (leiomyosarcoma, rhabdomyosarcoma)

Neurofilament Нейрофиламент – нейроэндокринная опухоль neuroendocrine tumor, мелкоклеточная саркома легких small-cell carcinoma of the lung.

Neuron-specific enolase (NSE) Нейро-специфическя энолаза - нейроэндокринная опухоль neuroendocrine tumor, мелкоклеточная саркома легких small-cell carcinoma of the lung, рак молочных желез breast cancer

Placental alkaline phosphatase (PLAP) Плацентарная щелочная фосфотаза - рак тестикулов seminoma, опухолевые новообразования из половых клеток: дисгерминома dysgerminoma, и эмбриональная карцинома embryonal carcinoma

Prostate-specific antigen Простато-специфический антиген – опухоль простаты prostate

S100 protein – меланома melanoma, саркома sarcoma (нейросаркома neurosarcoma, липома lipoma, хондросаркома chondrosarcoma), астроцитома astrocytoma, опухоли желудочно-кишечного тракта gastrointestinal stromal tumor, опухоль слюнных желез salivary gland cancer, некторые типы аденосарком adenocarcinoma, гистоцитарных опухолей histiocytic tumor (папиллярных клеток dendritic cell, макрофагов macrophage)

Smooth muscle actin (SMA) Актин гладких мышц - опухоли желудочно-кишечного тракта gastrointestinal stromal tumor, саркома гладких мышц leiomyosarcoma, опухоли периваскулярных эпителиальных клеток PEComa

Synaptophysin Синаптофизин – нейроэндокринные опухоли neuroendocrine tumor

Thyroglobulin Тироглобулин – рак щитовидной железы thyroid cancer (но не медулярный medullary thyroid cancer)

Thyroid transcription factor-1 Тироидный транскрипционный фактор - all types of все типы рака щитовидной железы thyroid cancer, рак легких lung cancer

Tumor M2-PK Опухоль М2-РК – рак толстого кишечника colorectal cancer, рак молочных желез breast cancer, рак почек renal cell carcinoma рак легких lung cancer, рак поджелудочной железы pancreatic cancer, рак пищевода esophageal cancer, рак желудка stomach cancer, рак шейки матки cervical cancer, рак яичников ovarian cancer

Vimentin Виментин – саркома sarcoma, рак почек renal cell carcinoma, рак эндометрия (матки) endometrial cancer, рак легких lung carcinoma, лимфома lymphoma, лейкемия leukemia, меланома melanoma

Источник: Википедия
http://en.wikipedia.org/wiki/Tumor_marker


Широко известен в мире и вчастности в Японии метод Biophysical CA/CV, который представляет собой универсальный тест крови на выявление биомаркеров опухолевых и сосудистых заболеваний, позволяющий регистрировать изменения содержания 25-и специфических биомаркеров, указавающих на наличие опухолевых новообразований в легких, печени, кишечнике, молочных железах. 
  Биомаркеры опухолевых процессов:
  MMP2
, MMP9, IL-6, CA 125, CA 15-3, CA 19-9, CEA, AFP,   NSE, PSA - Total,  beta-hCG, VEGF.
  Биомеркеры поражения сердца и сосудов:
  HDL-3, VLDL-3, CRP, Glucose, Sum Total Cholesterol, Total LDL - Direct, Total HDL - Direct,
  Total
VLDL - Direct, Triglycerides - Direct, Total Non-HDL (LDL + VLDL), Total ApoB100 calc,
  Sum Total
LDL-C, Lipoprotein (a), IDL Cholesterol, LDL Real Cholesterol, Real LDL-C Size pattern, 
  Remnant Lipoproteins (
IDL + VLDL3), HDL-2

Ожидание результатов занимает 5-6 недель.
Стоимость в пределах 1600 USD.
Тест проводят в ряде японских клиник с которыми мы сотрудничаем.

Japan: Medical Tours
www.japanmedicaltours.com

японский массаж Шиацу (Шиатсу / Shiatsu)



Японский массаж или массаж Шиацу (Шиатсу / Shiatsu) (ши - пальцы, ацу - надавливание) - это метод оздоровительного воздействия на активные точки тела человека за счет надавливанием пальцами.
Метод Шиацу трактуется министерством здравоохранения Японии следующимобразом: Японский массаж Шиацу является таким видом лечения, при котором пальцы рук и ладони используются для оказания давления на определенные точки с целью нормализации регуляторных процессов в организме, сохранения и улучшения здоровья. Он также способствует лечениюпри определенных болезнях

В основе метода лежит древне-китайское искусство работать с энергетическими ресурсами организма через активные точки, которое родилось в даосских монастырях. В своем окончательном виде массаж Шиатсу появился в конце сороковых годов 20-го века развившись в отдельный вид массажа из лечебно-восстановительной техники учителей японских единоборств. Их приёмы использовались для лечения травм, болей в суставах и позвоночнике и даже повышения способностей учеников. Помимо этого было замечено, что массаж Шиатсу оказывает положительное воздействие на эмоции человека, его память и способность воспринимать информацию.

Шиатсу – это сочетание надавливания пальцами на определенные точки тела, с разминающими и прогревающими воздействиями ладонью, локтем, предплечьем и коленом, а также специальными позами, которые принимает пациент с помощью мастера для полного расслабления членов и открытия энергетических каналов. На самом деле воздействие пальцами на точки применяют и китайцы. Основное отличие в том, что Шиатсу – это не раздражение активного центра, как в акупрессуре, а проработка тела, посредством нажатий, которые делаются мощно, подушечкой, как правило, большого пальца и производятся перпендикулярно телу без массирующих движений. Цель массажа Шиатсу – запустить такие механизмы человеческого тела, которые позволят ему самостоятельно излечить себя и пополнить собственные жизненные ресурсы. .
Уже после нескольких сеансов Шиатсу пациенты отмечают повышения иммунитета, устойчивость к стрессам, повышение гибкости и выносливости и почти все отмечают улучшение осанки.
Основным источником информации об имеющихся неполадках и необходимом воздействии для мастера являются сами точки. В первую очередь с точки зрения своей податливости и эластичности. Японцы называют «нездоровые» энергетические центры словом "катай" - жёсткий. Помимо этого они могут отличаться температурой, цветом и болезненностью. Все эти признаки говорят о том, что в месте скопления «ненормальных» точек организм вынужден затрачивать большое количество сил на поддержание болезненного состояния. Специалист Шиатсу не просто воздействует на энергетические центры, он меняет их состояние, а вместе с ними и состояние всего организма.

С точки зрения физического воздействия сеанс Шиатсу можно сравнить с тренировкой в фитнесс клубе. Все воздействия в - Шиатсу осуществляются в согласии с ритмом дыхания пациента. Как правило, начинают со спины, затем прорабатывают ноги, руки, живот, грудь, шею и голову.
- Сеанс длится от тридцати минут до часа.
- Для воздействия на точки массажист никогда не использует силу рук – только вес собственного тела.
- Длительность нажатия обычно может меняться в диапазоне от одного до трех вдохов-выдохов пациента.
- Воздействия должны быть ритмичными. Монотонная работа успокаивает пациента и расслабляет.
- Нажатие на точки производят медленно и нежно, а отпускают резко.
- Массаж Шиатсу делают через одежду из тонкого материала, поскольку нажатие на точку должно быть четким. Если нажимать непосредственно на кожу, потовые и сальные железы начнут выделять свои секреты, так что тело станет скользким, и работа специалиста сильно усложнится.

При правильно проведенном сеансе у пациента возникает чувство тепла, сонливости с последующим ощущением легкости и энергии.




Использован материал с сайта
http://www.japantravel.ru

Ревматоидный артрит. Часть 2: Диагностика.




Диагностика

Диагностика ревматоидного артрита (РА) — это процесс. Долгое время не существовало определённого теста который мог бы однозначно подтвердить наличие заболевания. В настоящее время диагностика заболевания основывается на биохимическом анализе крови, изменениями в суставах, видимых на рентгене, и на использовании основных клинических маркеров, к которым относятся: суставной синдром как таковой, а также в сочетании с общеклиническими проявлениями — лихорадкой, слабостью, потерей веса и другими.
При анализе крови исследуют СОЭ, ревматоидный фактор (ревмо-фактор), количество тромбоцитов и т.д. Наиболее прогрессивным анализом является титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП, анти-ЦЦП, anti-CCP (Мазуров, 2005, с. 103). Специфичность этого показателя составляет около 90% (там же), при этом он присутствует в 79% сывороток от больных РА.

Критериями неблагоприятного прогноза являются:
  •   раннее поражение крупных суставов и появление ревматоидных узелков; 
  • увеличение лимфатических узлов;
  • вовлечение новых суставов при последующем обострении;
  • системный характер болезни;
  • персистирующая активность болезни при отсутствии ремиссии более года;
  • стойкое увеличение СОЭ;
  • раннее появление (в течение первого года) и высокие титры ревматоидного фактора;
  • ранние (до четырёх месяцев) рентгенологические изменения со стороны поражённых суставов — быстрое прогрессирование деструктивных изменений;
  • обнаружение антинуклеарных антител и LE-клеток;
  • носительство антигенов HLA-DR4; плохая переносимость базисных препаратов. 
Критерии диагноза РА

В 2010 –м году Американским колледжем ревматологии (American College of Rheumatology, ACR) и Европейской лигой против ревматизма (European League Against Rheumatism, EULAR) были предложены новые классификационные критерии диагностики РА. По данной методике, включающей оценки состояния пациента в баллах от 0 до 10, каждый, получиыший оценку 6 и выше, классифицируется как РА-пациент. 

Диагностика включает 4 этапа:
 1. порежение типов суставов: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, межфаланговые большого пальца, плюстне-фаланговый и запясться как мелкие суставы; локтевой, бедренный, коленный как крупные суставы.
  •  Порежение одного крупного сустава  - 0 баллов
  • Повреждение 2 -10 крупных суставов – 1 балл
  • Повреждениеof 1 - 3 мелких суставов с вовлечением или без крупных – 2 балла
  • Повреждениеo 4 - 10 мелких суставовс вовлечением или без крупных - 3 балла
  • Повреждение более чем 10 суставов с вовлечением как минимум одного мелкого - 5 баллов.  
2. Серологические показалети, включая Ревматоидный фактор, РФ (rheumatoid factor, RF) и антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду — АЦЦП (ACPA: anti-citrullinated protein antibody):
  • Отрицательный РФ и ФЦЦП - 0 баллов
  • Слабо-позитивный РФ или АЦЦП - 2 балла
  • Высокой РФ или АЦЦП - 3 балла.
3. Маркеры острой стадии: 1 балл за увеличение СОЭ или концентрации С-реактивного белка (CRP)
4. Длительность течения: 1 балл за наличие симптомов в течение 6-и недель и дольше.

Новые критерии позволяю тдифференциально диагностировать и диагностировать стадию течения болезни до начала процесса деформации сутставов. Суставная деформация (рентген) была основным диагностическим пригнаком РА с 1987 года до настоящего времени и более не имеет критического значения.

Мониторинг прогрессии РА (практикуется в Межднародной клинике Святого Луки, Токио)

Прогресс РА оценивают при помощи системы Показатель активности болезни 28-и суставов (Disease Activity Score of 28 joints (DAS28)). В число 28-и суставов входят парные проксимальные межфаланговые суставы (10), пястно-фаланговые суставы (10), суставы запястья (2), локтевые суставы (2), плечевые суставы (2) и коленые суставы (2). При пальпации этих сутсавов оцениваются мягкость (tenderness (TEN28)) и припухлость (swelling (SW28)). 

В дополнение показатель СОЭ и субъективная оценка пациентом (subjective assessment (SA)) активности болезни в течение последних 7-и дней по 100-бальной шкале, где 0 – нет никаких болезненных ощущений или дискомформа и 100 – очень серьезные проблемы. В опрос включены такие моменты как: трудно ли подниматься с постели утром, держать кружку, входить в транспорт, держаться за поручни, поднимать предмет с земли, наклоняться, застегивать пуговицы.  
Расчитывают DAS28 по следующей формуле:
 


По результатам пациенты классифицируютя следующим образом:



1) Wikipedia, Ревматоидный артрит.

2) Shimizu  Hisanori, Tamaki  Hiromichi, Uechi  Eishi, Kishimoto  Mitsumasa, Yamaguchi  Ken-ichi, Okada  Masato. Validation of New Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis in Japanese Population. // Arthritis & Rheumatism, Volume 62, November 2010
http://www.blackwellpublishing.com/acrmeeting/abstract.asp?MeetingID=774&id=90426

3) Kazuki Yoshida, Kazuo Matsui, Hiroto Nakano, Hideto Oshikawa, Masako Utsunomiya, Tatsuo Kobayashi, Makiko Kimura, Gautam A Deshpande and Mitsumasa Kishimoto. Response to 'Pain persists in DAS28 rheumatoid arthritis remission but not in ACR/EULAR remission: a longitudinal observational study' // Arthritis Research & Therapy. 2011, 13:405

Ревматоидный артрит. Часть 1: Причины., распространение, течение болезни.




Ревматоидный артрит (англ. rheumatoid arthritis) — системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита неясной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом.

Причины заболевания на сей день неизвестны. Заболевание характеризуется высокой инвалидностью (70 %), которая наступает довольно рано. Основными причинами смерти от заболевания являются инфекционные осложнения и почечная недостаточность.
Лечение сосредотачивается в основном на облегчении боли, замедлении развития заболевания и восстановлении повреждений с помощью хирургического вмешательства. Раннее обнаружение заболевания с помощью современных средств может значительно сократить вред, который может быть нанесён суставам и другим тканям.
Впервые может проявиться после тяжёлой физической нагрузки, эмоционального шока, утомления, в период гормональной перестройки, воздействия неблагоприятных факторов или инфекции.

Эпидемиология

Ревматоидный артрит распространён по всему миру и ему подвержены все этнические группы. Распространенность 0,5-1 % (до 5 % у пожилых) Соотношение м : ж = 1:3 Пик начала заболевания — 30-35 лет.

Этиология

Как и для большинства аутоиммунных заболеваний, здесь можно выделить 3 основных фактора (ревматологическая триада):
1. Наследственная склонность к аутоиммунным реакциям.
 2. Инфекционный фактор Гипотетические триггеры ревматических заболеваний
  •   — парамиксовирусы — вирусы паротита, кори, респираторно-синцитиальной инфекции
  •  — гепатовирусы — вирус гепатита В
  •  — герпесвирусы — вирусы простого герпеса, опоясывающего лишая, Цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр (значительно выше в синовиальной жидкости * больных РА)
  •  — ретровирусы — Т-лимфотропный вирус  
3. Пусковой фактор (переохлаждение, гиперинсоляция, интоксикации, мутагенные медикаменты, эндокринопатии, стрессы и т. д.). Для женщин длительность кормления грудью снижает вероятность развития РА. Кормление грудью в течение 24 месяцев и дольше понижает риск развития РА вдвое.


Течение болезни

Ревматоидный артрит прогрессирует в трёх стадиях.


В первой стадии происходит опухание синовиальных сумок вызывающее боль, нагрев и опухоль вокруг суставов.

Вторая стадия это стремительное деление клеток которое приводит к уплотнению синовиальной оболочки.

В третьей стадии, воспалённые клетки высвобождают фермент который поражает кости и хрящи, что часто приводит к деформации задетых суставов, увеличению боли и потере двигательных функций.

Как правило, вначале заболевание протекает медленно, с постепенным развёртыванием клинической симптоматики в течение нескольких месяцев или лет, значительно реже — подостро или остро. Около 2/3 случаев проявляются полиартритом, остальные — моно- или олигоартритом, причём суставной синдром часто не имеет клинической специфики, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику. Суставной синдром характеризуется наличием утренней скованности более 30 минут и аналогичных проявлений во второй половине ночи — симптомы «тугих перчаток», «корсета»; постоянной спонтанной болью в суставах, усиливающейся при активных движениях. Исчезновение скованности зависит от активности процесса: чем больше активность, тем больше продолжительность скованности. Для суставного синдрома при ревматоидном артрите характерны монотонность, продолжительность, сохранение остаточных явлений после лечения.

Часть 2 Диагностика.

1) Wikipedia. Ревматоидный артрит.

    2) Shimizu  Hisanori, Tamaki  Hiromichi, Uechi  Eishi, Kishimoto  Mitsumasa, Yamaguchi  Ken-ichi, Okada  Masato. Validation of New Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis in Japanese Population. // Arthritis & Rheumatism, Volume 62, November 2010
    http://www.blackwellpublishing.com/acrmeeting/abstract.asp?MeetingID=774&id=90426

3) Kazuki Yoshida, Kazuo Matsui, Hiroto Nakano, Hideto Oshikawa, Masako Utsunomiya, Tatsuo Kobayashi, Makiko Kimura, Gautam A Deshpande and Mitsumasa Kishimoto. Response to 'Pain persists in DAS28 rheumatoid arthritis remission but not in ACR/EULAR remission: a longitudinal observational study' // Arthritis Research & Therapy. 2011, 13:405

Нормы анализов крови.



Originally posted by ge_shem at Нормы анализов крови.

Ниже полезные таблицы с нормами общего и биохимического анализа крови. Добавьте себе в закладки, а то нас часто спрашивают, а интернете (тырнете) найти сложно

Нормы крови

Существует более 150 различных анализов крови. В данном разделе мы приводим нормы наиболее часто встречающихся анализов крови таких как клинический анализ крови (в который входит определение уровня гемоглобина, эритроцитов, количества лейкоцитов и некоторые другие важные показатели); биохимический анализ крови – указаны нормальные уровни биохимии крови

Также приводятся нормальные результаты анализа костного мозга.

 СИСТЕМА КРОВИ

Клинический анализ крови (общий анализ крови)

Collapse )

аборт в Японии



Согласно законодательству, аборт в Японии по любым причинам, включая даже аборт по медицинским показаниям, когда быявлены серьезные патологии развития плода, разрещено проводить до срока 21 неделя беременности.
Позднее - запрещено при любых обстоятельствах.

Если женщина состоит в браке, то в клинику необходимо предоставить письменное согласие мужа на проведение аборта.

перинатальная потеря: пройти, принять и вернуться



Пожалуй одна из самых трагических потерь... Как жестокое ночное цунами сметает в один миг все, что строилось изо дня в день долгих несколько месяцев. И надо начинать все с начала, но как?!

_________

Найдено здесь: http://astapova-v.livejournal.com/7356.html
Источник: Журнал « Перинатальная психология и психология родительства» 2004 г. № 2, с. 94–107.
Е.М. Костерина.
(пачатается в сокращенном виде)

Вопрос о необходимости рутинного профессионального психоло­гического сопровождения семьи в ситуации перинатальной потери остается недостаточно изученным как в России, так и за рубежом. По данным библиотеки Кокрейна, в настоящее время нет рандомизиро­ванных исследований, подтверждающих, что какая-либо специальная помощь матерям и членам их семей в такой ситуации способствует профилактике патологического переживания горя или отдаленной психосоциальной заболеваемости. Однако есть множество описа­тельных исследований, говорящих о преимуществах такого сопровож­дения. В стандарты медицинской помощи зарубежной практики со­провождения беременности, родов, осуществления интенсивной те­рапии и реанимации новорожденного уже более 15 лет включены разные формы эмпатической поддержки семей, переживающих пери­натальную потерю. Считается, что такое сопровождение актуально для фасилитации полноценного нормативного проживания горя, а также для улучшения качества медицинского обслуживания. В данной статье представлен обзор теоретических и практических аспектов сопро­вождения перинатальной потери в США и странах Западной Европы.

Под перинатальной потерей в медицинском смысле понимается гибель плода на различных стадиях беременности, во время родов или смерть новорожденного вскоре после родов.

Наиболее распространенная классификация фаз переживания горя следующая:
Фаза 1. Шок и оцепенение. Ее характеристики проявляются наиболее интенсивно первые две недели после утраты. Наблюдается защитная реакция в виде отрицания случившегося, «ступора», зат­руднения концентрации внимания, потере во времени, низкой чув­ствительности к стимуляции, трудности в оценке ситуации, эмоцио­нальных всплесках.
Фаза 2. Поиск и тоска. Наиболее ярко проявляется от двух не­дель до трех месяцев. Характеризуется повышенной чувствительнос­тью к стимуляции, гневом, чувством вины, раздражительностью, не­терпеливостью и многими другими физическими и эмоциональны­ми симптомами.
Фаза 3. Дезориентация проявляется обычно между пятым и девя­тым месяцами после утраты. Наблюдается дезорганизация, депрес­сия, чувство вины, анорексия, осознание реальности, усталость, чув­ство неполноценности, бессонница.
Фаза 4. Реорганизация. Наступает приблизительно между 18-м и 4-м месяцем после утраты. Характеризуется чувством освобожде­ния, ощущением новых сил, более адекватной оценкой ситуации, стабилизацией режима сна и питания, повышением самоуважения и внимания к себе.

Потеря ребенка - это вероятность повышенного риска развития осложненного переживания горя. Было отмечено, что, в сравнении с другими видами переживания потери, родительское горе особенно интенсивно, сложно и длительно, с сильными и внешне не связанными изменениями симптомов с течением времени. Для родителей возникает несколько встроенных преград для переживания траура после смерти ребенка. Потеря беременности и гибель новорожденного-это специфическая форма утраты.

Эмоциональная связь родителей с плодом возникает еще до рождения, и родители формируют свои надежды и мечты о себе как о родителях и о своем ребенке, который у них будет. Потерянные обра­зы и проекции представляют собой основные вторичные потери, в том числе, относящиеся к себе, которые должны быть оплаканы вне зависимости от возраста ребенка, поэтому даже в случае смерти до рождения — родители очень много теряют.

Для родителей трудность в признании утраты возникает потому, что смерть нарушает их базовую родительскую функцию и противоре­чит законам природы; зачастую существует социальное отрицание та­кой утраты. Для большинства окружающих эта потеря не является реальной, а потому право родителей на длительное горевание и полно­ценное переживание процесса горя не признается культурологически. Пара, чья первая беременность заканчивается утратой, не считается выполнившей переход в родительство, и, соответственно, не приобре­тает статус взрослости. В случаях потери беременности или смерти новорожденного нет выраженного феномена отсутствия, чтобы дать сигнал об утрате, что способствует трудности интернализации того факта, что действительно произошла смерть. У родителей слишком мало или нет ничего конкретного для реалистических воспоминаний об умершем и о взаимоотношениях с ним. К тому же роль родителя предполагает большую активность и требует определенного ролевого поведения. Поэтому ее сложнее переструктурировать и перевести в здоровый интрапсихический план.

Таким образом, с потерей ребенка любого возраста для родите­лей происходит целый комплексфизических, символических утрат; утрата внешнего объекта, утрата значимого другого (объекта привя­занности), утрата статуса (родительства), утрата будущего, утрата стадии жизненного цикла, утрата надежды, мечты, творения, части себя, семьи, друг друга, поколеблена самооценка, также присутству­ет и экзистенциальная потеря. Экзистенциальная потеря, ассоции­рованная с перинатальной потерей, очень часто недооценивается, но можно сформулировать это следующим образом: «Когда умирает родитель, ты теряешь свое прошлое. Когда умирает твоей ребенок, ты теряешь свое будущее». Это сочетание включает в себя утрату образа себя беременной, чувства единения с плодом, утрату ожидаемого ма­теринства и утрату особого внимания к себе. Утрата самоуважения исходит из ощущения, что женщина больше не может доверять своему телу и успешно рожать детей. Нарушение функций построения самоуважения на основе способности вынашивания ребенка особенно значимо, потому что оно, вероятнее всего, окажет особенное влияние на переживание утраты, отличное от переживания потерь других типов. Потеря беременности превращает опыт самоутвер­ждения в период опустошения.

Для описания или количественной оценки эмоциональных реак­ций на перинатальную потерю было сделано относительно немного эм­пирических исследований, а имеющаяся информация в некотором роде непоследовательна из-за маленьких выборок, использованных в них, разных критериев оценки эмоций, преморбидного фона, отсутствия контрольных групп и различных определений перинатальной потери. Большинство женщин испытывают период интенсивного эмоци­онального состояния сразу же после потери, характеризующийся пе­реживанием горя, дисфорией, чувством вины и тревоги. Способность женщины справляться с ситуацией на первой неделе после потери яв­ляется хорошим показателем того, как она будет переживать ее даль­ше. В целом отдаленные эмоциональные реакции не характерны. Риск более интенсивного или длительного переживания горя, скорее всего, усугубляется, если женщина очень желала своей беременности, долго не могла забеременеть, не имела живых детей, подвергалась выбороч­ному искусственному прерыванию беременности или переносила вы­кидыши раньше, испытывала мало симптомов возможного выкиды­ша, перенесла прерывание беременности на достаточно большом сроке, не имела достаточной социальной поддержки, а также ранее демонстрировала случаи недостаточной способности преодоления трудной ситуации. Когда наблюдается повышенный уровень переживания горя, он имеет тенденцию принимать форму депрессивного или тревожного расстройства, часто сопровождаемого чувством вины и беспокойством о своей последующей репродуктивной компетенции. Некоторый регресс к ранним фазам переживания горя возникает в годовщины, относящиеся к беременности и смерти: день смерти, родов, приблизительный срок родов, год со дня смерти и т.п. В целом процесс переживания горя соотносится с описанным циклом длительностью около двух лет, но в некоторых работах для ситуации потери ребенка нередко выводятся временные рамки до пяти и более лет.

Кроме личностных и субъективно значимых характеристик, процесс переживания горя могут осложнять и ситуационные особенности. В ситуации спонтанного прерывания беременности в раннем сроке особенно трудным может оказаться сочетание неожиданности, неясности с постановкой диагноза, отсутствия тела, которое нужно похоронить, и воспоминаний о проведенном вместе времени, которые можно хранить и о которых можно горевать. На первый план выходят именно символические утраты, переживание которых еще менее подкреплено какими-либо установленными траурными ритуалами или адекватной со­циальной поддержкой. В целом в случае выкидыша следует ориенти­роваться на то, насколько понятие «беременность» для женщины и ее близких приближалось по значению к понятию «ребенок». При этом, даже если женщина субъективно воспринимает выкидыш как облегчение и разрешение проблемы, нельзя упускать из вида, что на психофизиоло­гическом уровне потеря беременности вызывает гормональную дестаби­лизацию, эмоциональные проявления которой не связываются пациент­кой со спонтанным и даже намеренным прерыванием беременности.

Осложненную ситуацию также представляет антенатальная диагностика пороков развития. В этом случае процесс переживания горя может начаться раньше, чем для родителей, которые узнают о наличии аномалий у своего ребенка после рождения. И те, и другие родители могут скорбеть об утрате ожидаемого образа нормального ребенка и своих надежд и мечтаний о его будущем. Чувства скорби могут присутствовать в сочетании с чувством вины из-за ответственности за состояние ребенка и возможных мыслей о том, чтобы ребенок не выжил. Если — его родители решают прервать беременность по причине диагностики тяжелой патологии или генетических показаний, некоторые полагают, что это решение правильно, но некоторые продолжают испытыватьэмоциональные проблемы. С одной стороны, может присутствовать чувство облегчения оттого, что рождение ребенка с тяжелой патологией/ может быть предотвращено, с другой стороны, может возникать чувстве вины из-за необходимости прерывания желанной беременности.

Еще одной сложной проблемой является смерть одного из плодов при многоплодной беременности. У родителей возникают смешанные чувства, когда один из двойни умирает, а другой — выживает. Окружающие часто совершают ошибку, представляя оставшегося в живых близнеца в качестве утешения родителям. Родители, потерявшие одного из близнецов, могут иметь большие трудности в переживании потери, нежели родители, потерявшие одного ребенка. Для них чрезвычайно трудным оказывается необходимость одновременно скор­беть по умершему и радоваться появлению живого новорожденного,выполняя все необходимые родительские функции, включая положительный эмоциональный контакт.

Смерть новорожденного часто связана с сильным внутренним конфликтом, вызванным тем фактом, что ребенок родился живым, современная медицина оснащена мощнейшими технологиями для выхаживания, реанимации и искусственного поддержания жизни младенца, и на фоне всего этого возникает ситуация, когда нужно принимать решение об отказе от интенсивного вмешательства и от­ключении системы жизнеобеспечения (это может вызвать дополни­тельное разочарование в силе медицинской техники). Однако в подоб­ной ситуации есть резерв времени для того, чтобы родители могли структурировать свои переживания и направить их на установление привязанности, которая впоследствии способствует более полноцен­ному переживанию горя. Неожиданная гибель ребенка не позволяет родителям осуществить такое взаимодействие.

Заблуждением было бы считать, что глубокому психологическому стрессу после потери подвержены только женщины. Ситуация потери ребенка провоцирует переживание горя и являет собой потенциаль­ный фактор риска для осложнений во всей семейной системе или у отдельных ее представителей.

Хотя родители сталкиваются со смертью одного и того же ребен­ка, каждый из них переживает собственную потерю и проходит через индивидуальный процесс переживания горя. Мужское горе также имеет свои характерные особенности. Мужчина склонен подавлять свои депрессивные настроения большей активностью, рационализа­цией. Глубина и длительность переживания также имеет тенденцию коррелировать со сроком беременности. При этом социальное при­знание отцовского горя, вызванного утратой беременности или но­ворожденного, еще ниже, чем в отношении матери. Мужчине куль­турологически предписывается быть эмоционально сдержанным, активным и оказывать поддержку жене. Он поставлен в ситуацию наблюдателя, лишенного права эмоциональной включенности. Это может вызывать попытку рационального подавления своих эмоций и привести к депрессивному состоянию. Женщина проявляет больше эмоций вне зависимости от срока потерянной беременности и склонна обвинять мужа в нечувствительности. Родители практичес­ки никогда не оказываются в одной и той же фазе цикла, их реакцииникогда не бывают абсолютно одинаковыми. Такая неконгруэнтность |является распространенным явлением, и у 12% пар после перинатальной потери происходит сепарация. Существует большое разнообразие в том, как супружеские пары реагируют на потерю беременнос­ти, и в результате перенесенной потери возникает существенная угро­за целостности семьи и супружеских взаимоотношений.

Если речь идет о потере ребенка в семье, где уже есть дети, нужно учитывать, что они могут являться группой риска по формированию неадекватной реакции на событие. Это, безусловно, зависит от многих факторов, включающих в себя и возрастные особенности детей, качество сформированной привязанности, и степень выраженности дезадаптации матери и отца, и качество поддержки со стороны других членов семьи. После перинатальной потери, в зависимости от возраста, у сиблингов могут развиться те же симптомы, что и у родителей. Родители могут проявлять симптомы гиперпротекции в отношении своих детей. Однако при этом дети могут почувствовать себя отверженными родителями, поэтому родителям необходимо уделять время своим ос­тавшимся в живых детям, сохраняя открытую и честную манеру коммуникации. Часто дети винят себя, потому что они «желали, чтобы ре­бенок умер», другие пытаются равняться с умершим ребенком, чтобы отвлечь внимание родителей от мертвого ребенка. Дети могут испугаться, что один из родителей или они сами могут умереть.

Прародители одновременно переживают утрату своего внука и испытывают боль за своих детей. Так же, как родители должны от­дать родительский долг своему ребенку, прародители испытывают желание позаботиться о своих детях. И хотя подобная забота исходит из благих намерений, она может лишить родителей ребенка возмож­ности отдать ему свой родительский долг. При этом горе бабушки и дедушки реально и должно быть признано как самими родителями, так и близкими.

Перинатальная потеря, скорее всего, оказывает эффект не только на эмоциональное состояние, но и на качество жизни, психологическое состояние в последующие беременности и воспитание детей, вызывает нарушение отношений с ближайшим социальным окружением. Семьи, имевшие хорошо функционирующую семейную систему и внешние связи, еще более укрепляют их и получают существенную поддержку со стороны расширенной семьи и друзей. Большинство на­всегда теряют отношения с некоторыми близкими — родственниками, друзьями, коллегами

В отношении последующих беременностей наличие в анамнезе перинатальных потерь является фактором риска не только в аспекте физического здоровья и качества вынашивания, но и в аспекте психи­ческого здоровья как матери, так и воспитания последующих рожден­ных детей. При последующей беременности женщины имеют тенденцию хронически испытывать повышенную тревожность, особо обо­стряющуюся в преддверии очередного осмотра. Состояние хронического стресса является существенным осложнением течения беременности и требует особого врачебного и психологического со­провождения. Несмотря на то, что шансы благополучного вына­шивания последующих беременностей, безусловно, велики, если ги­бель плода не была обусловлена аномалиями развития, существует опасность рождения преждевременного и/или маловесного ребенка. В одном из исследований отмечается, что небольшой процент женщин принимает решение не иметь больше детей и даже прибегает к стерилизации, однако для исследования взята слишком маленькая выборка и не указано, были ли у этих женщин живые дети.

С рождением нового ребенка, вероятно, возрастает опасность на­рушения формирования адекватной привязанности и/или нарушения стиля семейного воспитания.

В медицинской практике западных стран основная роль в сопровождении эмоциональной реакции на потерю отводится среднему медицинскому персоналу. Здесь, разумеется, следует учитывать, что под­готовка медицинской сестры в западных странах подразумевает более высокую квалификацию, в отличие от российской программы подго­товки. Соответственно, роль медицинской сестры в лечебном процессе активна и значительна. Психолог и психотерапевт рассматриваются как специалисты, корригирующие патологическую ситуацию. Кон­сультирование же потери предполагает сопровождение нормального, течения процесса горя. Медперсоналу предписывается быть внимательными к нуждам семьи, переживающей утрату. Оказание помощи в актуализации утраты и осознании и выражении эмоций составляет основную задачу сопровождения утраты в медицинском учреждении в острый период. Этому способствует включение в протокол сопровож­дения пациентки специфических действий для оказания поддержки ей и членам ее семьи, если только это не вызывает резкое отвержение или не противоречит их религиозным принципам.

Женщине предлагаются варианты процедур, о желательности или не­желательности которых ее предупреждают. В частности, по возможности не рекомендуется сильное обезболивание или наркоз в случае ведения родов мертвым плодом: женщина на чувственном уровне должна пройти через процесс родов, чтобы завершить гештальт беременности и рождения ребенка. На роды приглашаются родственники по жела­нию пациентки. Плод или содержимое матки сохраняются в течение некоторого времени до вскрытия или гистологического исследования для того, чтобы родители и другое ближнее окружение смогли увидеть,
потрогать, оплакать и попрощаться, либо убедиться, что ребенка уви­деть нельзя. В течение некоторого времени после родов или кесарева сечения, когда у матери может быть выраженное шоковое состояние или не закончено действие наркоза, либо спустя несколько часов, если тело было в холодильнике, ребенка укрывают пеленками и поддержи­вают теплым под лампой до того момента, когда мать сможет взять его в руки. Прежде чем ребенка подадут родителям, их предупреждают об особенностях его внешнего вида, будь то следы мацерации, пороки развития или родовые повреждения. Взгляд на ребенка с аномалиями развития с точки зрения постороннего человека очень отличается от взгляда с точки зрения любящего родителя. Часто родители видят лишь красивые черты, в то время как деформированные части не име­ют такого значения. Многие уродства могут быть скрыты одеждой или пеленкой. Медработникам, возможно, придется поощрить родителей провести время с ребенком.

Этот момент является одним из самых эмоционально окрашен­ных при обсуждении проблемы с российскими медработниками и психологами: в существующей практике матери редко дается для прощания труп новорожденного до вскрытия и практически никогда — труп плода, погибшего в антенатальном периоде, со следами маце­рации или пороками развития. Это делается в благих намерениях, в попытке защитить мать от сильного эмоционального потрясения. Из вида упускается тот факт, что эмоциональное потрясение и так сильно, а фантазия часто оказывается страшнее реальности, и именно фантазии об ужасных пороках на теле своего ребенка могут преследовать женщину всю жизнь, а не картина истинных повреждений и уродств. Р.R. Sехtоп и S.В. Stephen заявляют, что 100% матерей, у которых младенцы родились со следами мацерации или с уродствами, считают положительным тот факт, что они держали своих детей и смотрели на них. Кроме того, возможность физического контакта и манипулирования с рожденным телом позволяют дополнить гештальт деторождения и выполнения своего родительского долга. По возможности, родителям предлагается самим искупать ребенка, одеть. О ребенке говорят, называя по имени, если родители дали его, в том грамматическом роде, который соответствует полу ребенка, если он идентифицируется. Такая персонификация придает допол­нительную значимость утрате.

Когда ребенок находится в терминальном состоянии и решается вопрос о снятии его с интенсивной поддержки жизнеобеспечения, ро­дителям предлагается попрощаться с ним, предоставив достаточное для этого время. Затем ребенок снимается с аппарата и под воздействием болеутоляющих средств, снова передается родителям для того, чтобы они находились с ним до самого конца. Родители никогда не остаются без внимания со стороны медицинского персонала. Медсестра или со­циальный работник практически постоянно находятся рядом и при не­обходимости дают рекомендации или фасилитируют процесс.

Важное место в жизни американцев занимает религия. Это мультиконфессиональная нация, поэтому медработникам предписано всегда учитывать религиозные верования родителей, предлагая услуги священнослужителя или осуществление специфических религиозных ритуалов. Крещение терминального ребенка очень распространено и рутинно предлагается родителям христианских конфессий: они сами выбирают, соглашаться им или нет. Часто помощь священника может быть необходимой не столько родителям, сколько другим родственни­кам. Кроме того, священники могут оказывать поддержку персоналу. Если же ребенок родился мертвым, то любой член персонала или сами родители могут произнести слова благословения, что записывается в специальный бланк, так же, как и свидетельство о крещении, и отда­ется родителям вместе с другими памятными предметами.

Сбору этих памятных предметов, которые впоследствии должны напоминать о реальности существования ребенка, способствовать формированию светлых и теплых воспоминаний о нем и в конце кон­цов интернализировать утрату, уделяется очень много внимания. Это могут быть идентификационные браслеты, отпечатки ступней и ладо­ней, запись антропометрических данных, открытки с соболезновани­ями от персонала и близких, волосы ребенка, средства гигиены, которыми обрабатывалось тело, фотографии и те предметы, которые на них отображены.

На фотографировании умершего ребенка нужно остановиться от­дельно. Снимки делаются всегда, кроме тех случаев, когда этому про­тиворечат религиозные верования родителей. Их выполняет либо сам консультант, либо специальный фотограф, и эти фотографии не де­монстрируются никому, кроме консультанта и родителей. Часто роди­тели вначале не дают согласия на фотографирование или отказываются забирать сделанные фото. Впоследствии абсолютное большинство из них востребуют фотографии своего ребенка. Бывает, что это происходит годы спустя, и персонал бережно и конфиденциально хранит снимки. На этих фотографиях ребенок изображается одетым, рядом с ним укладываются какие-либо предметы: игрушки, цветы, поделки. которые потом также сохраняются родителями на память о своем ребенке. Обладание этими предметами и изображение их рядом с умер­шим обеспечивает связь между ними, подтверждая реальность суще­ствования ребенка и его смерти, и способствует трудному процессу примирения с утратой. Часто ребенок фотографируется с родителями, родственниками, священником, осуществляющим крещение, медперсоналом, что свидетельствует о признании реальности жизни и смерти ребенка ближайшим социумом.

Консультант предоставляет родителям возможность для общения, осуществляет связи с необходимыми специалистами, приглашает родственников (по желанию семьи), информирует и дает рекомендации по переживанию потери. Он также продолжает поддерживать контакт с семьей уже после выписки, посещает похороны, навещает семью, обязательно делает контрольные звонки, во время которых бе­седует, интерпретирует «нормы» поведения, рассказывает об индиви­дуальных различиях, дает рекомендации по взаимодействию внутри семейной системы. Активную работу ведут группы поддержки, куда семья по возможности направляется. Встречи групп происходят один-два раза в месяц и имеют определенную тематику. Консультант по сопровождению утраты должен обладать достаточными навыками, чтобы вовремя определить отклоняющееся поведение кого-либо из членов семьи и направить его к специалисту в области терапии утраты. Кроме консультанта, в команду специалистов входят социальные ра­ботники, поставщики ритуальных услуг, священнослужители. Обычно они действуют во взаимодействии и на основе одной теоретической базы. Таким образом, осуществляется длительная поддержка и мониторинг возможных отклонений.

Специалист, наделенный функциями координатора, кроме администрирования процесса, осуществляет также и психологическую поддержку самого персонала, поэтому можно говорить о системе наблюдения, преемственности и профилактике профессионального сгорания.

Благоприятным фактором является также наличие в продаже, а также в виде раздаточного материала, большого количества литературы и бро­шюр, содержащих информацию и рекомендации по переживанию практи­чески любого вида утрат. В качестве терапевтических процедур члены семьи поощряются к различным видам творческой деятельности: поэзия,
изобразительное искусство, ведение дневника. Осуществляются различные ритуалы, кроме традиционных: посадка дерева, написание прощального письма, благотворительный взнос, зажигание свечи и т.п. Можно привести пример ежегодного марша, проходящего в октябре в США в па­мять об умерших младенцах, в котором могут принять участие не только члены семьи, но и друзья, медперсонал, работающий в этой области.

Для российской практики актуально привлечение внимания специалистов к аспекту психологического сопровождения в ситуации перинатальной потери, т.к. оно необходимо для фасилитации полноцен­ного нормативного проживания горя. Изучение и практическое сопровождение утраты требует междисциплинарного подхода. Знания о психологии и консультировании утраты необходимы как специалистам в области психического здоровья, так и акушерам-гинекологам, и неонатологам-реаниматологам, среднему и даже младшему медицинскому персоналу. Важно иметь специально подготовленных специалистов»-консультантов, в обязанности которых входило бы непосредственное сопровождение пациентов и членов их семей. На сегодняшний день медработники не могут полноценно ответить на необходимость поддержки для семьи в ситуации перинатальной потери в силу недостаточной проработки вопроса смерти на личностном уровне, отсутствия подго­товки в сфере психологии лечебного взаимодействия и потому, что это не входит в должностные обязанности. Врач не готов встретиться с сильными эмоциями пациента и часто негативно относится к обсужде­нию вопроса смерти даже в бытовом разговоре. Кроме того, в подготов­ке медперсонала недостаточно внимания уделяется умению перемес­тить свою роль с «врача-лекаря», «спасителя» на роль «утешителя-консультанта». Поэтому отношения врача и пациента, перенесшего потерю, часто заходят в тупик, т.к. ожидания пациента превышают желание и умение врача оказать соответствующую помощь. Пациенты как в силу естественного процесса переживания горя, когда возникает необходимость отыскать объект для вымещения гнева, так и в силу действительно недостаточно грамотной психологической поддержки со стороны медперсонала, в результате оказываются неудовлетворенными оказанной помощью. Таким образом, можно говорить о недостаточном выполнении функции помогающего специалиста. Остается только на­деяться, что полноценная психологическая подготовка войдет в курс обучения медработников, а соответствующие требования к поведению и действиям медперсонала будут разработаны и внедрены в практику.
__________

Тяжелая тема и практически непройденная в Россйской медицине. У нас об этом редко вспоминают да и то психологи и перинатальные психологи с недавних пор. Но почему психологи?! Помощь и участие должно начинаться с акушеров и, желательно так, чтобы до психологической помощи уже дело не доходило.

На Запада этим вопросом занялись намного раньше, как и в Японии: один из известнейших в стране акушеров-гинекологов, замечательный, талантливый и очень человечный доктор Masato Takeuchi (竹内正人) вот уже много лет разрабативает концепцию соучастия и заботы со стороны именно врачей в горе матерей и семей, потерявших младенца. Врач обязан по-человечески поверить в каждую такую потерю и помочь женщине пройти, принять и затем вернуться на путь материнства, а не отправить "плыть по течению печальной реки" всю оставшуюся жизнь...